Aanvraagformulier Particuliere zorg

Aanvraagformulier Particuliere zorg

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
Adres(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ

Contactpersoon

Naam
Adres

Zorgvraag

Wij kunnen zorg bieden in de vorm van dag- en nachtzorg. Zorgmomenten kunnen worden ingezet vanaf 3 uur aaneengesloten. Bijvoorbeeld enkele uren overdag aaneengesloten, 12-uurs zorg, 24-uurs zorg of nachtzorg. Wij kunnen geen korte zorgmomenten leveren.
Bijv. mantelzorg
Beschrijf dit zo volledig mogelijk. Bijv.: Hoe zal de dienst eruit komen te zien? Wat wordt er verwacht van de zorgverlener(s)?
Bijv. rollator, rolstoel, tillift. Onder begeleiding van 1 of 2 personen.
Zoals hulp bieden bij wassen, kleden, maaltijden, toiletgang, etc. Beschrijf dit zo volledig mogelijk.
Bijv. aanwezigheid hoog-laag bed.
Bijv. huisdieren en wie hier zorg voor draagt, roken, etc.

Financiering

Om particuliere zorg vanuit Zeeuwse Zorgmensen in te zetten, dient er sprake te zijn van een PGB of een indicatie. De zorg kan gefinancierd worden vanuit een PGB en/of eigen middelen. Let op: Wanneer er nog geen PGB geregeld is, maar de zorg al wel wordt ingezet, zal dit gefinancierd dienen te worden uit eigen middelen.
Bijv. PGB via Wlz/WMO/Zvw
Zo ja, welke organisatie en op welke zorgmomenten?
Bijv. PGB en/of eigen middelen.

Offerte

Aan de hand van de zorgvraag zal uiteindelijk een officiële offerte opgesteld worden. De tarieven zijn namelijk afhankelijk van de intensiviteit van de zorg en per situatie verschillend.
Naam en achternaam
MM slash DD slash JJJJ