Ga naar de inhoud
Home
Ik ben zorgprofessional
Flexmedewerker
Zzp’er
Uitzendkracht
Ik zoek zorgprofessionals
Particulier
Zorgorganisaties
Vacatures
Wie zijn wij
Wie wij zijn
Partners
Privacy & Cookies
Nieuws & Blogs
Contact
Menu
Home
Ik ben zorgprofessional
Flexmedewerker
Zzp’er
Uitzendkracht
Ik zoek zorgprofessionals
Particulier
Zorgorganisaties
Vacatures
Wie zijn wij
Wie wij zijn
Partners
Privacy & Cookies
Nieuws & Blogs
Contact
Solliciteer via Whatsapp
Aanvraagformulier Particuliere zorg
Aanvraagformulier Particuliere zorg
Persoonsgegevens
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Adresregel 2
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Arabische Republiek Syrië
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Eiland en McDonald Eilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Korea, Democratische Volksrepubliek
Korea, Republiek van
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Macedonië
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Russische Federatie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Sint Maarten
Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania, de Verenigde Republiek van
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilanden
Zweden
Zwitserland
Land
Telefoon
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
V/M
(Vereist)
Vrouw
Man
Anders
BSN nummer
(Vereist)
Contactpersoon
Naam
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat + huisnummer
Adresregel 2
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Arabische Republiek Syrië
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Eiland en McDonald Eilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Korea, Democratische Volksrepubliek
Korea, Republiek van
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Macedonië
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Russische Federatie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Sint Maarten
Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania, de Verenigde Republiek van
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilanden
Zweden
Zwitserland
Land
Telefoon
E-mailadres
Zorgvraag
Wij kunnen zorg bieden in de vorm van dag- en nachtzorg. Zorgmomenten kunnen worden ingezet vanaf 3 uur aaneengesloten. Bijvoorbeeld enkele uren overdag aaneengesloten, 12-uurs zorg, 24-uurs zorg of nachtzorg. Wij kunnen geen korte zorgmomenten leveren.
Welke dagen betreft het?
Welke tijden betreft het?
Medische voorgeschiedenis / diagnosen
Wat is de gezinssituatie?
Bijv. mantelzorg
Waar bestaat de zorg uit?
Beschrijf dit zo volledig mogelijk. Bijv.: Hoe zal de dienst eruit komen te zien? Wat wordt er verwacht van de zorgverlener(s)?
Hoe gaan transfers/de mobiliteit?
Bijv. rollator, rolstoel, tillift. Onder begeleiding van 1 of 2 personen.
Is er sprake van persoonlijke verzorging?
Zoals hulp bieden bij wassen, kleden, maaltijden, toiletgang, etc. Beschrijf dit zo volledig mogelijk.
Zijn er hulpmiddelen aanwezig?
Bijv. aanwezigheid hoog-laag bed.
Zijn er specifieke wensen?
Overige informatie
Bijv. huisdieren en wie hier zorg voor draagt, roken, etc.
Financiering
Om particuliere zorg vanuit Zeeuwse Zorgmensen in te zetten, dient er sprake te zijn van een PGB of een indicatie. De zorg kan gefinancierd worden vanuit een PGB en/of eigen middelen. Let op: Wanneer er nog geen PGB geregeld is, maar de zorg al wel wordt ingezet, zal dit gefinancierd dienen te worden uit eigen middelen.
Huidige indicatie
Bijv. PGB via Wlz/WMO/Zvw
Is er al een zorgorganisatie betrokken?
Zo ja, welke organisatie en op welke zorgmomenten?
Hoe gaat u de zorg via Zeeuwse Zorgmensen financieren?
Bijv. PGB en/of eigen middelen.
Offerte
Aan de hand van de zorgvraag zal uiteindelijk een officiële offerte opgesteld worden. De tarieven zijn namelijk afhankelijk van de intensiviteit van de zorg en per situatie verschillend.
Ingevuld door
(Vereist)
Naam en achternaam
Datum
(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Δ
Wij maken gebruik van cookies
Akkoord, sluit deze melding
Waarvoor gebruiken wij cookies?