Aanvraagformulier Particuliere zorg

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

V/M(Vereist)

BSN nummer(Vereist)

Contactpersoon

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Telefoon

E-mailadres

Zorgvraag

Wij kunnen zorg bieden in de vorm van dag- en nachtzorg. Zorgmomenten kunnen worden ingezet vanaf 3 uur aaneengesloten. Bijvoorbeeld enkele uren overdag aaneengesloten, 12-uurs zorg, 24-uurs zorg of nachtzorg. Wij kunnen geen korte zorgmomenten leveren.

Welke dagen betreft het?

Welke tijden betreft het?

Medische voorgeschiedenis / diagnosen

Wat is de gezinssituatie?

Bijv. mantelzorg

Waar bestaat de zorg uit?

Beschrijf dit zo volledig mogelijk. Bijv.: Hoe zal de dienst eruit komen te zien? Wat wordt er verwacht van de zorgverlener(s)?

Hoe gaan transfers/de mobiliteit?

Bijv. rollator, rolstoel, tillift. Onder begeleiding van 1 of 2 personen.

Is er sprake van persoonlijke verzorging?

Zoals hulp bieden bij wassen, kleden, maaltijden, toiletgang, etc. Beschrijf dit zo volledig mogelijk.

Zijn er hulpmiddelen aanwezig?

Bijv. aanwezigheid hoog-laag bed.

Zijn er specifieke wensen?

Overige informatie

Bijv. huisdieren en wie hier zorg voor draagt, roken, etc.

Financiering

Om particuliere zorg vanuit Zeeuwse Zorgmensen in te zetten, dient er sprake te zijn van een PGB of een indicatie. De zorg kan gefinancierd worden vanuit een PGB en/of eigen middelen. Let op: Wanneer er nog geen PGB geregeld is, maar de zorg al wel wordt ingezet, zal dit gefinancierd dienen te worden uit eigen middelen.

Huidige indicatie

Bijv. PGB via Wlz/WMO/Zvw

Is er al een zorgorganisatie betrokken?

Zo ja, welke organisatie en op welke zorgmomenten?

Hoe gaat u de zorg via Zeeuwse Zorgmensen financieren?

Bijv. PGB en/of eigen middelen.

Offerte

Aan de hand van de zorgvraag zal uiteindelijk een officiële offerte opgesteld worden. De tarieven zijn namelijk afhankelijk van de intensiviteit van de zorg en per situatie verschillend.

Ingevuld door(Vereist)

Naam en achternaam

Datum(Vereist)

Aanvraagformulier Particuliere zorg